Пальцы, которые остаются сжатыми и не разжимаются. Локоть, который сгибается и не разгибается. Стопа, которая при ходьбе отвисает и поворачивается внутрь.
После инсульта, травмы спинного мозга или похожего состояния пациенты и близкие задают одно и то же: мы и так много занимаемся реабилитацией — почему тело всё равно такое напряжённое и почему движения даются тем труднее, чем больше мы волнуемся и стараемся? Спастичность часто входит в число причин.
В 40-м выпуске серии «Эксперты о реабилитации» JianJia Rehabilitation принял участие Ин Чжия — врач-специалист по традиционной китайской медицине и ведущий инструктор по реабилитации Реабилитационной больницы Фучжоу Цзяньцзя — с темой «Почему мышца не расслабляется? Как устроены методы точного воздействия при спастичности». В этой статье собраны оценка, методы вмешательства и повседневное ведение, о которых шла речь.
Ying Zhiya
Врач-специалист по традиционной китайской медицине и ведущий инструктор по реабилитации, Реабилитационная больница Фучжоу Цзяньцзя
Если мышцы остаются напряжёнными, причина может быть в нарушении нервного контроля
В норме нервная система согласует сокращение и расслабление, поэтому потянуться, поднять ногу или пройтись получается плавно.
Когда инсульт, черепно-мозговая травма или травма спинного мозга нарушают этот контроль, отдельные мышцы могут перейти в состояние аномально повышенного тонуса. Важная особенность спастичности: при пассивном движении конечности чем быстрее движение, тем заметнее может быть сопротивление.
Это не то же самое, что случайная судорога после нагрузки, и оценивать это только по жёсткости конечности нельзя. Если подвижность долго остаётся ограниченной, мышцы, сухожилия и другие мягкие ткани могут укоротиться — формируется контрактура, — и движение в суставе становится ещё труднее. Стойкая скованность или любое изменение функции — повод для реабилитационного обследования.
Первый шаг точной помощи — понять, почему движение не удаётся
Не раскрывающаяся кисть или не разгибающаяся нога могут иметь разные причины: патологическая гиперактивность мышц, уже сформировавшееся укорочение мягких тканей или и то и другое вместе с мышечной слабостью, болью и проблемами суставов.
На занятии разбирали инструменты оценки, такие как модифицированная шкала Эшворта и шкала Тардье. Специалисты сопоставляют сопротивление при пассивном движении с разной скоростью, объём движений в суставе и то, что пациент реально может выполнить.
Пациентам и близким полезно уметь чётко описать три вещи: где именно напряжено, когда становится хуже и чему это мешает больше всего.
Трудно ли промыть ладонь, или больно одеваться? Трудно ли поставить стопу всей подошвой на пол, или вы часто спотыкаетесь при ходьбе? Эти конкретные проблемы помогают команде определить цели лечения. Ведение спастичности — это работа с тонусом, но прежде всего с тем, может ли пациент выполнять повседневные дела удобнее и легче.
Три вида воздействия, и у каждого своё место
При разных проблемах в центре внимания были экстракорпоральная ударно-волновая терапия, игла-нож под УЗИ-контролем и инъекции ботулотоксина. Они действуют по-разному, выбираются только после обследования и сочетаются с реабилитационной тренировкой.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: вспомогательный метод, который стоит рассмотреть
Ударно-волновая терапия использует аппарат, создающий механические волны, которые действуют на целевую ткань. У части пациентов она может в короткие сроки уменьшить мышечное напряжение или связанную с ним боль, открывая окно для последующей тренировки.
Зона воздействия, интенсивность и число процедур определяются индивидуально. Во время процедуры возможны локальная боль или дискомфорт; метод подходит не всем и не заменяет функциональную тренировку.
Игла-нож под УЗИ-контролем: выбирать осторожно и при конкретных проблемах мягких тканей
На занятии разбирали и технику иглы-ножа под ультразвуковым контролем. Врач по изображению оценивает слои тканей, расположенные рядом нервы и сосуды, а затем работает с конкретными проблемами мягких тканей, выявленными при обследовании.
Здесь важно различать: спастичность из-за нарушенного нервного контроля и контрактура из-за укорочения мягких тканей — не одно и то же. Целесообразность иглы-ножа и то, что реально можно ожидать от процедуры, определяет специалист. Визуализация помогает с точным наведением, но риски кровотечения, инфекции и повреждения тканей сохраняются: это нельзя считать рутинным вариантом для всех пациентов со спастичностью.
Инъекции ботулотоксина: снижение избыточного сокращения целевых мышц
Ботулотоксин подавляет высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и уменьшает избыточное сокращение целевых мышц. Это один из распространённых подходов при очаговой спастичности.
Врач выбирает мышцы для инъекции, дозу и способ наведения исходя из функциональных задач пациента. Эффект ограничен по времени, поэтому нужны регулярные повторные осмотры; возможны локальная слабость и другие нежелательные реакции.
После расслабления мышцы всё равно нужна целенаправленная тренировка движений — именно так результат лечения превращается в повседневное умение.
Тренировка должна доходить до повседневной жизни
Снижение тонуса не означает, что захват, стояние или ходьба вернутся сами. Пациенту может понадобиться улучшать силу, равновесие и контроль движений.
На занятии рассказали о роли физиотерапии и эрготерапии в восстановлении функций. Команда подбирает позиционирование, работу с подвижностью суставов, активные движения и функциональную тренировку под возможности пациента и встраивает упражнения в реальные задачи.
Одевание становится упражнением на включение верхней конечности; взять чашку — упражнением на вытягивание руки, захват и отпускание; безопасная ходьба — упражнением на перенос веса и шаг.
О правильности тренировки судят не по числу повторений и не по тому, сколько пациент вспотел, а по качеству движения, динамике боли и тому, что он реально выполняет.
Пациентам, у которых пальцы сгибаются и не разжимаются, не стоит делать многократное сильное сжатие мяча универсальным упражнением. Что и как долго тренировать, определяет инструктор после обследования.
Дома семья может сделать четыре вещи
1. Научитесь помогать правильно, без рывков и насилия
Попросите инструктора показать подходящие этому пациенту укладки и вспомогательные движения. Движения должны быть медленными и мягкими и оставаться в показанном диапазоне; если боль или сопротивление заметно нарастают, не продолжайте через силу.
2. Следите за внезапным усилением напряжённости
Если спастичность заметно сильнее обычного, проверьте, нет ли сопутствующих проблем — боли, запоров, нарушений мочеиспускания или повреждений кожи, — и сообщите о них медицинской команде. Не реагируйте просто увеличением нагрузки.
3. Записывайте реальные изменения в повседневной жизни
Помимо вопроса «стало ли мягче?», отмечайте, легче ли стало одеваться, удобнее ли проводить гигиену и уменьшилась ли ночная боль. Эти записи пригодятся на повторном приёме.
4. Регулярно проходите повторную оценку и корректируйте план
План реабилитации должен меняться вместе с состоянием и возможностями пациента. Не корректируйте лекарства самостоятельно и не копируйте программу другого пациента.
Пусть каждое улучшение находит место в реальной жизни
Ведение спастичности требует совместной работы профессиональной оценки, подходящего лечения, постоянных тренировок и поддержки семьи.
Для пациента прогресс может быть в том, что ладонь легче промыть, одеваться менее больно или стоять и шагать чуть устойчивее. Когда целью становятся именно такие конкретные потребности, реабилитация становится ближе к жизни.
Серия «Эксперты о реабилитации» JianJia Rehabilitation продолжит отвечать на вопросы, важные для пациентов и их близких, делясь понятными и практичными знаниями.
Статья подготовлена по материалам этого прямого эфира в просветительских целях. Она не заменяет индивидуальную консультацию врача. Любое лечение или программу тренировок должен назначать квалифицированный специалист после обследования.